Svensk Myndighetskontroll: Vem är ansvarig för Milans död?

Detta är berättelsen om hur förutfattade meningar, inkompetens, bristande rutiner och ren dumhet förorsakar en människas död. Milan dog på häktet i Nyköping 31 år gammal, medan personalen tittade på och gjorde anteckningar.

Enligt kriminalvården har ingen på häktet gjort något fel utan tvärtom så fick Milan ända fram till och med sitt sista andetag en god omvårdnad och en hög grad av service.

Tråkigt nog för Milan och hans anhöriga så inkluderade detta inte en livräddande läkarkontakt.

Låt oss ta det från början.

Det är lördagskväll den tionde september 2005. Milan sitter på tåget från Stockholm.

När han strax efter sju kliver av på centralstationen i Eskilstuna möter han två poliser vid stationstrappan. De stoppar honom, visiterar honom, och i ett kinderägg hittar de en mindre mängd heroin.

Milan har sedan några år tillbaka missbrukat i perioder. Polisen i Eskilstuna brukar gripa honom, och nästan alltid har han en mindre mängd heroin för eget bruk i ett kinderägg och det ligger ett eget mått av tragik och misslyckande även i denna monotona upprepning av ett livsmönster. När poliserna den här gången kör i väg med 31-åriga Milan är det för sista gången.

Efter att par dagar i polisarresten i Eskilstuna häktas Milan för narkotikabrott och han flyttas till häktet i Nyköping. På häktet hamnar han i cell 12 i korridor 2. I den tio kvadratmeter stora cellen finns det ett fönster, en säng och ett skrivbord med en plaststol. Den låsta dörren ut till korridoren har en lucka som vakterna använder när de tittar in.

Det finns en utredning som kriminalvården har gjort om Milans tid på häktet.

Av den framgår det att Milan var narkotikaabstinent. Han var svag och darrig, och han sov mycket och pratade inte med de andra intagna.

Det står att Milan avböjde att ta ordinerade tabletter för sin heroinabstinens och att han sa att han ville sköta sin nedtrappning - alltså avgiftningen – själv. (Detta kan ha berott på att han visste om att de intagna inom kriminalvården medicineras med gamla mediciner) Han åt ingenting under tiden häktet, men drack saft och vatten.

När Tomas Stridh, som var chef för kriminalvården i Nyköping vid den här tiden, kommenterar det inträffade menar han att Kriminalvården har gjort vad som på den ankommer. Man har även skrivit en s. k incidentrapport som sedan Kriminalvårdens huvudkontor bedömt inte ska föranleda någon vidare åtgärd.

Den internutredning som kriminalvården gjorde visade alltså  att ingen på häktet hade gjort något fel när Milan dog.

Personalen hade agerat i enlighet med gällande rutiner. Det fanns inga tecken på att han varit sjuk eller behövde läkarvård innan han dog – och personalen kunde därför inte gjort någonting annorlunda. Det skriver Tomas Stridh en månad senare i den ovan nämnda incidentrapporten till huvudkontoret.

 Olyckliga omständigheter alltså.

Håller det för en närmare granskning? Låt oss granska det så får vi se vad som dyker upp. Vän av ordning kan t.ex börja med att fundera på hur Stridh kan veta allt det han säger sig veta utan att han vet varför Milan dog? Så är det nämligen då han den 18/10 – 05 skriver under och skickar in sin rapport, för i denna står också att resultatet av obduktionen inte inkommit till häktet.

Den gjorda utredningen ställer heller ingen fråga om varför Milan dog. Det går ändå bra att utan dessa uppgifter konstatera att Milan fått god vård och god service.

 Nu får ni ursäkta franskan men vilket indolent skitsnack.

Genomgående har man skyllt Milans tillstånd på abstinensbesvär. Notera att han dör nio dagar efter att han gripits. När han dör har han alltså varit utan heroin i nio dagar.

Inte heller var de symtom som Milan uppvisade några typiska abstinenssymtom. Trots att han alltså inte alls hade dom typiska symtomen på en abstinens trodde alla på häktet att Milan var dålig för att han var just - abstinent. Ingen reagerade hellre över att abstinensen i så fall hade blivit väldigt långdragen.

En heroinabstiens är som värst efter två dagar. Mellan fem och sju dagar, sen är dom flesta återställda. Det här går att läsa i kriminalvårdens egen sjukvårdsbok. Men trots att det var nionde dagen som Milan var inlåst tänkte ingen på det skulle vara något annat än abstinens, säger kriminalvårdschefen Tomas Stridh.

Innan vi kommer till vad det var som orsakade Milans död så ser vi också att ytterligare en av Kriminalvården lämnad uppgift, inte stämmer. I utredningen står det att Milan ville sköta sin avgiftning själv. Läser man andra dokument så möts man av helt motsatta uppgifter. Handlingar från polisen visar att Milan under tiden på häktet ville komma i kontakt med nån läkare - vem som helst – som kunde ge honom den vård och de läkemedel som han visste att användes i den vanliga sjukvården.

Varför stämmer inte uppgifterna överens, måste man fråga sig, döljer man något?

När dödsorsaken fastställts så visar det sig att dödsorsaken var en ”dubbelsidig, utbredd, lunginflammation:” Lunginflammation botas med antibiotika och är normalt ingen sjukdom som unga människor dör av i Sverige.

Det är alltså symtom på en sådan som man på häktet tagit för abstinens. Vilka är då tecknen på att någon har en dubbelsidig lunginflammation?

Här ska vi nu föra in personalens åtgärder under Milans sista timmar i livet.

Kriminalvårdschefen har alltså i sin rapport hävdat att ingen på häktet sett att Milan var sjuk. Han hade inga symtom på sin svåra lunginflammation som feber, hosta, ont i bröstet, svårt att få tillräckligt med luft. Nej, ingen på häktet hade nån anledning att misstänka att han  inte mådde bra.

Om det är som chefen påstår, är det då inte väldigt underligt att man på morgonen samma dag som Milan dör, beslutar att övervaka honom extra noga med kontroller varje halvtimme?

I lokaltidningen stod följande att läsa: -”Man hittad död i häktescell. Stefan Eriksson, kriminalvårdsinspektör vid häktet i Nyköping, säger att mannen suttit i häktet sedan 12 september. Det fanns ingenting som gjorde att vi hade anledning att misstänka att han mådde dåligt psykiskt eller fysiskt säger Eriksson.

En till chef som inte sett något alltså.

Personalen gjorde, som tidigare sagts, anteckningar under Milans sista timmar. Dom ser ut så här:

Anteckningen visar att redan på morgonen när vakternas börjar sin övervakning är Milan mycket dålig, och han blir allt sämre under de knappt sex timmar han har kvar att leva.

På förmiddagen har vakterna har svårt att få kontakt med honom. De gör noteringar som ”reagerar på tilltal” och ”svårkontaktad”.

Under eftermiddagen blir han ännu sämre. Det står att han sluddrar, kissar ner sig, svettas.  I den sista noteringen konstaterar vakterna att Milan – ”andas”.

På fråga till kriminalvårdschefen om varför dessa kontroller införts svarar han;

-Ehhh. Det vet jag inte exakt. Det kan jag inte dra mig till minnes. Det kan väl vara att man ville ha en kontakt och se till honom rent allmänt. Det har man ibland på vissa personer som har restriktioner och ser till den personen med visst intervall. I det här fallet var det på personalens eget initiativ, att man skulle ha en vardaglig kontakt.

Christian Simonsberg, som är överläkare på  Sahlgrenska universitetssjukhuset  och  specialist på avgiftningar av heroinmissbrukare säger att Milan måste ha varit riktigt dåligt skick om han dog av en pneumoni, alltså en lunginflammation.

Man skriver ju här i anteckningen 14.30 att patienten sover och andas. Sedan klockan 15 ser man ingen puls. Om nu dödsorsaken är en pneumoni så måste han den dagen han dör av sin pneumoni varit i ett miserabelt skick och varit påtagligt somatiskt sjuk, säger doktor Simonsberg.

Påtagligt somatiskt sjuk, med andra ord: han var riktigt kroppsligt sjuk men istället för att kontakta läkare eller ta honom till sjukhus för alltså häktesvakterna ett detaljerat schema där dom dokumenterar Milans långsamma död.

Han dör ju faktiskt framför ögonen på vakterna, i en lunginflammation, en sjukdom som man normalt botar med en kur antibiotika, inlåst i en av våra statliga häktesceller.

Var syftet med protokollet att se var 30:e minut om han försämrades och i så fall påkalla på hjälp? Eller var syftet att anteckna det exakta klockslaget då hans hjärta stannade – vilket det till slut gjorde.

Kriminalvården hävdar i sin officiella rapport att Milan fick en bra omvårdnad och en hög grad av service – i själva verket ligger han död i en säng fylld av urin, kräkningar och avföring.

Och hur var det nu häkteschefen sa till tidningarna: det fanns ingen anledning att misstänka att Milan mådde dåligt. Vare sig psykiskt eller fysiskt.

När Tomas Stridh tillfrågas om han sett vakternas anteckningar när han skrev sin internutredning säger han att han ”antar det”.

Han har tidigare påstått att inget var anmärkningsvärt och av det får man alltså dra slutsatsen att han tycker att det är normalt att det görs anteckning på häktet om att fångarna andas.

Fler läkare har kommenterat detta och fastslagit dels att lunginflammation och abstinensbesvär är väsensskilda och dels även att personalens anteckningar visar att personen är på väg att dö.

På häktet i Nyköping fanns det sjukvårdspersonal under knappt 1/5 av veckans timmar. Den nyutbildade sköterskan, som hade gått ut vårdutbildningen året innan, jobbade på häktet mellan halv åtta och två på vardagarna.

När Milan dog hade det gått mer än två dygn sedan sköterskan gick hem för helgen. Innan hon gick hem beskrev hon Milans hälsoläge så här för vakterna, i ett rapportblad:

” Har inte ätit sedan han kom hit, inte städat eller duschat. ”Skit” i byxorna och in sängen, saft och klet i rummet”. Det var allt hon skrev. 

De sista två dygnen var det alltså vakterna som bedömde Milans hälsotillstånd.

Och ingen av dom gav honom nån chans att träffa en läkare.

På frågan om varför ingen av vakterna ringde en läkare eller tog Milan till sjukhus säger Stridh;

Eftersom de gjorde bedömningen att han hade samma mående som tidigare. Och att de fått informationen från sjukvården på häktet att det inte var någon fara. Sen hände det här akut på söndagen. 

• Akut? Bara anteckningarna omspänner ju flera timmar och alltså gott om tid att söka hjälp utanför häktet.

Handlingar från kriminalvården visar att  den vakt som gjorde de flesta kontrollerna av Milan var en student som jobbade extra på häktet.

Vad säger då rättsväsendet för övrigt om det inträffade?

I Nyköping finns polisen, åklagaren och häktet i samma byggnad vilket skulle kunna innebära att här känner alla varandra.

Ingen av vakterna på häktet i Nyköping förhördes i den polisutredning, som skulle undersöka om det var tjänstefel att inte kontakta läkare när Milan dog inlåst i sin cell. Ekots granskning av den sekretessbelagda förundersökningen, visar att ingen av de som jobbade den helg när Milan dog, har förhörts.

Totalt har två förhör hållits i utredningen, med häkteschefen och med Milans kontaktperson. Men de jobbade alltså inte under den aktuella helgen i september 2005.

Polisutredningen är nu nedlagd. Det var inte tjänstefel, enligt åklagaren, att låta Milan ligga och dö, utan att någon kontaktade läkare. Den ansvarige åklagaren, Michael Forsberg, vill inte ställa upp på någon intervju. Han säger till Ekot, att han inte tycker att han behöver svara på några frågor, eftersom det skett en så kallad överprövning, som kom fram till att förundersökningen inte skulle öppnas igen.

Åklagaren säger också att han tycker att häktesvakterna gjorde mer än man kan begära. De inrättade ju faktiskt ett schema och gjorde täta kontroller av Milan, säger Forsberg.

Men vad det egentligen var för mening med de här kontrollerna, eftersom ingen ändå kontaktade läkare. Det har Michael Forsberg inte velat svarat på.

En 31-årig man dör framför ögonen på ett antal statstjänstemän som inte gör något för att hjälpa honom. Den internutredning som görs är fylld av hål och motsägelsefulla uppgifter. Åklagarens utredning med två förhör av personer som inte var närvarande är ett skämt. Ingen har funderat på interna rutiner och hur dessa ser ut. Den döde har dött under iakttagande av god omvårdnad och hög service.

I Eskilstuna finns hans mor med ett foto från cellen där han dog och på fotot ser man också under vilka förhållanden han dog.

Ensam och inlåst i cell 12 i korridor 2, i en smal säng där man ser hur han legat i sin egen avföring, urin och kräkningar. I Sverige för några år sedan.

Statens besked är att för detta har ingen något ansvar och för detta tar ingen något ansvar.

Källor: Främst SR P1 Ekot och Kaliber