Ta det lungt och bekymra dig inte, ty allt är bra, så länge kaffet straxt är klart och ni kan sitta och mysa lite. Men orkar ni se sanningen i er vardag? innan ni är utförsäkrade, utagerade och uträknade? Om ni inte vill veta sånt ni inte förstår så hoppa över resten nedanför, lyssna på melodin ovanför som tillägnas er uppgivna fårskallar som inte vågar bräka om inte alla andra fårskallar bräker före dig.

Illuminate finns det eller inte?

Hur är det möjligt? tillfälligheter som avgörs av slumpen?

3.     Sara Söderberg liv

Låt oss därför börja vår berättelse med att beskriva livet för vårt valda typfall – Sara Söderberg. En person som enligt vår expertgrupp kan anses vara typisk och representativ för en viss typ av patienter med rygg-nackbesvär. Vi inleder med att beskriva hennes uppväxt, tidiga vuxna liv och sjukdomsgenombrottet.

3.1     Förhistorien

Sara föddes på BB på Nacka sjukhus i början mars 1968 som barn nummer två i en syskonskara på tre. Föräldrarna var strävsamma och hårt arbetande. Pappan arbetade på Atlas Copco och mamman som lokalvårdare. Pappan drack lite för mycket kring helgerna. Mamman försökte och lyckades länge hålla samman familjen, inte minst ekonomiskt, genom att arbeta extra. Men ganska tidigt i Saras liv blev hennes mamma, Astrid, en ensamstående mamma p g a skilsmässa (1978, då Sara var tio år) boende i Boo. Hon vistades som liten mycket hos sin mormor, som till Saras stora förtvivlan gick bort i en hjärtinfarkt då Sara var 12 år gammal.

Sara växte upp med en hårt arbetande, stundtals frånvarande mamma. En mamma som i flera stycken var bitter över sitt liv. Hon började skolan 1975. Hon utmärkte sig inte särskilt under skoltiden. Hon strävade på, men lyckades aldrig få riktigt bra betyg. Hennes betygsutdrag visar övervägande treor med enstaka fyror och tvåor. Snittbetyget var 2.7. Hon var ointresserad av gymnastik, men ganska duktig i svenska och skulle kunnat ha högre betyg i fler ämnen om hon fått mer stöd hemifrån. Som så många andra flickor hade hon framtidsdrömmar; flygvärdinna eller sjuksköterska. Men det stannade vid drömmar. Kanske saknade hon förebilder. Det var synd, eftersom Sara egentligen var en ambitiös, plikttrogen och ganska strävsam ung tjej. Saras mamma förtidspensionerades vid 45 års ålder pga. förslitningsskador.

Efter grundskolan (1985) hankade Sara sig fram på diverse kortare vikariat som lokalvårdare och som outbildat vårdbiträde inom hemtjänsten.. Hon var vilsen och visste inte riktigt vad hon ville arbeta med. Hösten 1986 påbörjade hon en 10-veckors utbildning till sjukvårdsbiträde. Och detta var något som hon kom att tycka om. Arbetet passade henne verkligen väl. Efter utbildningen fick hon anställning inom hemtjänsten i Nacka kommun (januari 1987). Hennes arbetsplats kom att bli Sickla området.

Hon träffar under denna tid Erik. Dom blir ett par och lyckas skaffa sig en liten tvåa i Sickla. Ganska snart blir Sara gravid, vilket inte är planerat. Hon föder Pernilla en novembernatt 1989. Hon trivs med att få vara mammaledig. Det ger henne möjlighet att vara tillsammans med dottern och kanske vila ut efter några hårda år inom hemtjänsten. Eftersom hon egentligen aldrig varit särskilt intresserad av motion och idrott har arbetet slitit hårt på henne. Hon har på senare år inte heller haft tid att sköta om sin kropp och bli medveten om de trötthetssignaler den sänder henne varje dag efter ett tungt arbetspass. Mammarollen är något som hon helt går upp i. Hon är ganska huslig, bakar bullar gör storkok och syr gardiner osv. Hennes stora engagemang som mamma leder till att Erik känner sig alltmer utanför. Deras förhållande spricker (december 1990) och då deras dotter Pernilla är dryga året, flyttar Erik. Hon kommer höra mycket litet av honom framöver. Han blir en i högsta grad frånvarande pappa.

Hon återgår  nu (december 1990) i sin roll som ensam mamma, till sitt arbete inom hemtjänsten. Det är ganska tufft både praktiskt och ekonomiskt, men Sara är duktig på att kämpa. Trots det tunga jobbet och trots att hon rent fysiskt inte är i bästa form. December 1991 träffar hon på en dansrestaurang Magnus, en duktig byggnadssnickare. Ljuv musik uppstår och efter ett år (december 1992) flyttar dom tillsammans. Ett lite kärleksbarn, Carl Philip, föds augusti 1993. För Sara gör graviditeten och mammaledigheten att hon kan dra sig undan det krävande jobbet. Våren 1994 köper paret ett litet radhus – dom är ju billiga nu., tänker Sara.

Hon återgår i arbete augusti 1994 (två barn fem och ett år gamla) på grund av familjens ekonomi. Magnus har nu blivit arbetslös. En arbetslöshet som kommer att vara i sex månader och som anstränger den lilla familjen hårt både socialt och ekonomiskt

Men eftersom hon redan tidigare var ganska fysiskt svag, lämnar graviditeten efter sig starka spår i hennes fysik. Hon har till och från ont i ländryggen. Detta kopplar hon inte direkt till sin dåliga fysik, utan vill gärna få hjälp från någon utomstående. Hon går till en massör några gånger men tycker att det blir för dyrt.

Sara tycker att Magnus anstränger sig för lite för att få jobb. Och hon blir allt mer och mer trött på att vara den som håller samman familjen. Senhösten 1995 skiljer sig Magnus och Sara. Magnus flyttar och man är överens om att Sara ska ha ensam vårdnad om Carl-Philip som nu är drygt två år gammal. Trots detta är Magnus en engagerad och närvarande pappa som inte bara träffar sin son på veckosluten utan även mitt i veckorna. Skilsmässan leder till att Sara tvingas sälja radhuset med en liten men dock förlust. Hon bär med sig en skuld på 20.000 kronor som ska amorteras på tio år. Hon flyttar nu in i en hyreslägenhet i Boo.

3.2     Sjukdomsgenombrottet 1996 – vid 28 års ålder!!!

3.2.1     Något om förloppet

Sara har nu arbetat sedan augusti –94 i sitt arbete inom hemtjänsten. Hon blev väl mottagen av sina arbetskamrater som saknat en glad och hjälpsam arbetskamrat. Jobbet är tungt. Pernilla är nu sju år och Carl-Philip är nästan tre år gammal. Tidiga morgnar och sena kvällar. Dagistider att passa och dyra dagisräkningar att betala. Kvarvarande huslån från husförsäljningen tynger också. Det är stressigt och Sara brottas med att få ekonomin för sina lilla familj att gå ihop på en snålt tilltagen vårdbiträdeslön (11.590 per månad inkl ob-ersättning plus barnbidrag och underhållsbidrag för de båda barnen). Aldrig det sociala, kan hon på insidan av sitt huvud höra hur det ekar från moderns läppar 20 år tidigare.

Hon trivs bra på sitt jobb. Men det är tungt och hon blir lätt överansträngd och utmattad. Helgerna är för Sara oftast en sorts återhämtningsperiod. En dag i maj 1996  när hon ska hjälpa till att lyfta en ovanligt tung strokepatient, Ragnar, ur sin säng, känner hon hur det knakar till i ryggen. Och sen blir det stopp. Det gör oerhört ont. Hon måste åka direkt hem. Nästa dag får en hon en akuttid på vårdcentralen i Boo. Två veckors sjukskrivning och smärtlindrande tabletter blir receptet från den stressade vikarierande husläkaren. Kanske var det stressen kanske var det oförsiktigheten i lyftet, kanske var det Saras svaga rygg som blev den utlösande faktorn. Hon har i slutet av sina två graviditeter haft ländryggsbesvär som föranlett sjukskrivning. Varvid besvären lindrats av vila. Efter två veckors sjukskrivning börjar även denna gång besvären lindras men hon är ännu inte riktigt bra varför doktorn ger henne en ytterligare sjukskrivningsperiod på fjorton dagar och ordinerar vila. För honom är Sara ett rutinärende i mängden av patienter. Sara kan inte återgå till sitt tunga arbetet ännu är hans bedömning. Vila ordineras. Detta gör Sara med besked – framför TV:n. Långa tysta sköna dagar då ungarna är på dagis. Hon slappnar av, får vila ut, känner hur både stressen och det ryggonda ebbar ut.

Hon kommer tillbaka till jobbet efter semestern men får redan efter några dagar så ont i ryggen att hon måste gå hem igen. Ny sjukskrivning i augusti månad på ytterligare en månad. Nu är det inte bara skönt. Det tär på ekonomin också. Saras marginaler är små. Hon får nu remiss till sjukgymnast. Två gånger per vecka i fem veckor. Där får hon olika smärtlindrande behandlingar. Sara är i sjunde himmeln av att bli ompysslad och behandlad. Det känns skönt för henne att får överlämna sig till proffs som kan fixa till hennes dåliga rygg säger hon till sina väninnor.

Hennes sjukskrivning förlängs i flera kortare perioder (september – oktober 1996) och hon blir ordinerad styrketräning som hon utför både hemma och hos sjukgymnasten. Eftersom hon nu har tid på dagarna (hon behöver ju inte gå till jobbet) kan hon satsa ordentligt på sin träning. Och det gör hon med besked. Hon överanstränger i ren oförsiktighet och till följd av sina höga ambitioner sin rygg på träningen.

Ekonomin i hennes liv börjar nu ta stryk. Hon mister 20% av sin bruttoinkomst under sjukskrivningsperioden. Ett inkomstbortfall som i nettotermer betyder 1.400 kronor per månad. Det är tufft för hennes redan ansträngda budget och de obetalda räkningarna läggs på hög. Ibland ligger hon och oroar sig strax innan hon ska somna för hur det ska gå. Då Elloskatalogen dimper ner i november handlar hon julgardiner på kredit för att pigga upp sig. Hon öppnar ett ICA-konto där hon sätter in matpengar för en månad då pengarna kommer från försäkringskassan. Hon känner sig duktig. I samma veva börjar det gnissla med Pernillas pappa som skaffat ny familj och inte bedöms kunna bidra till Pernillas försörjning på samma vis som tidigare. Sara känner sig bitter över sin finansiella situation..

Av många olika skäl återvänder hon nu (december 1996) till jobbet. Pengar, tristess, ryggen börjar bli bättre, hon saknar arbetskamraterna. Men nu har hon inte längre tid att sköta sin sjukgymnastik. Hon börjar slarva och det märks direkt. Många kvällar gråter hon av smärta då hon kommer hem från jobbet. Hon tar i så gott hon kan. Har lite svårt att be om hjälp och sätta gränser (Vem kan förresten ett vårdbiträde i hemtjänsten be om hjälp?).

3.2.2     1997 – pressen ökar

Ekonomin är efter sjukskrivningarna fortfarande inte ikapp. Då hon ska köpa vår- och sommarkläder till barnen dimper lägligt ner ett erbjudande om kredit på ett HM-kort. Eftersom hon har fast jobb och inga betalningsanmärkningar får hon ett sådant kort bara efter ett par dagar. Den mest akuta ekonomiska krisen förefaller vara löst.

Hon har nu varit tillbaka på jobbet några månader. Det är stressigare än nånsin. Man pratar om att hemtjänsten ska konkurrensutsättas. Det är många sjuka och få vikarier vilket ytterligare ökar pressen på dem som jobbar. Hon går till vårdcentralen på nytt (mars 1997) och ber att få bli sjukskriven på halvtid för att kunna ta hand om sin ryggträning. Hon blir det - men redan efter två veckor blir hon heltidssjukskriven (slutet av mars).

Från försäkringskassans sida undrar man över Saras sjukskrivning. Hon har ingen definierad ”sjukdom”. Det finns inget objektivt konstaterbart fel på henne rygg! Sjukgymnasten säger att hon har en svag muskulatur

Handläggaren på försäkringskassans rehabsida, Astrid, bedömer efter kontakt med försäkringsläkaren att Sara trots sina besvär kan återgå till ordinarie arbete. Det medicinska underlaget styrker inte att Sara är arbetsoförmögen till minst en fjärdedel på grund av sjukdom. Försäkringskassan överväger att inte längre betala sjukpenning. Kommuniceringsbrev sänds till Sara

Sara känner sig oerhört kränkt och sårad. Dom tror att jag bluffar, säger hon en kväll när hon talar med sin mamma i telefon. Nu blir hon också på allvar orolig för sin försörjning. Aldrig det sociala ekar det i hennes huvud.

Åter på vårdcentralen (maj 1997) görs nu fördjupade undersökningar av henne för att man ska försäkra sig om att det ryggonda inte har att göra med symtom från allvarliga sjukdomstillstånd såsom cancer. Man tar blodprover och gör en slätröntgen av hennes rygg. Dessa undersökningar ger inga svar. För Sara är det som att stressen av att bli ifrågasatt tycks förstärka henne ryggsmärtor. Hon är nu inne i smärtans onda cirkel. Då hon oroar sig, spänner hon sig vilket leder till att smärtan förstärks, vilket i sin tur leder till ny oro och nya spänningar, mer smärta osv. Hon kan med de låga inkomster hon har, inte betala sina skulder. De hamnar hos kronofogdemyndigheten och Sara får betalningsanmärkning.

Vad är det för fel frågar hon sig. Jag har ju så ont. Varför tror dom mig inte? Röntgen visar inget. Ryggutredningen visar inget. Hon gråter sig till söms i vanmäktig förtvivlan. Och när hon vaknar nästa morgon har hon ännu mer ont än förr.

Ekonomin blir allt värre. Hon vet med sig att hon borde skärpa sig och skära bort en del av den konsumtion hon inte längre har råd med såsom kabel-tv, veckotidningar och mobiltelefon. Men hon får inte riktigt till det. Kontokortets kreditgräns är sedan länge nådd och de månatliga påminnelserna i form av inbetalningskort är bara smärtsamma. Hon har nu en skuld till HM på 6.000 kronor. Även på ICA-kortet, där hon en gång började så bra, har hon byggt upp en skuld på några tusen kronor.

Sara var en gång övertygad om att hon var ett duktigt och uppskattat vårdbiträde. Omtyckt av arbetskamrater och de gamla. Nu vet hon inte längre. Hon känner att hon inte duger något till. Hennes självförtroende och självkänsla avtar för varje dag.

Försäkringskassan trycker på (sommaren 1997). Och det uppstår flera otrevliga konfrontationer mellan distriktsläkarna på vårdcentralen och rehabhandläggaren (som för övrigt bytts ut och numera heter Karin) på försäkringskassan. Karin tycker att läkarna är sena med att skicka in underlag till henne och att de underlag som kommer in är ofullständiga och stundtals ganska missvisande. Läkarna (det är flera vikarier som avlöser varandra på vårdcentralen) är irriterade på den byråkratiska processen och tycker att man från försäkringskassans sida är okänslig och kall inför Saras uppenbara ryggproblem.

En distriktsläkare beslutar äntligen att man ska göra en magnetkameraundersökning (juni 1997) och hittar, till Saras stora glädje, en utbuktning på en disk. Äntligen något konkret tänker Sara, som nu för första gången får ett yttre bevis på att hennes smärtor är verkliga. Hon ställer nu allt sitt hopp till den ortopedkirurg dit hon får remiss. Efter fem månaders väntan (december 1997) kommer hon dit. Han behöver i stort sett bara kasta en blick på henne då hon kommer in genom dörren för att kunna konstatera. Ingen operation. Hennes förtvivlan blir stor. Inget att göra tänker hon. Vad återstår nu? Ännu inte fyllda 30 och ingen framtid? Det kan bara inte vara sant. Jag måste få hjälp tänker hon. Jag har rätt till hjälp.

3.2.3     Något om Sara som person och hennes problem

Hur kan vi på ett enkelt vis redan nu förstå vad som händer Sara? Sara är ju en tämligen normal och kapabel person som under bara något annorlunda livsbetingelser skulle kunna hantera sitt liv på alldeles egen hand. Det är jobbigt att vara ensamstående mamma. Det är jobbigt att arbeta inom vården med en svag rygg. Det är jobbigt då ekonomin inte går ihop.

Enklast kan man kanske säga att Sara är en ganska skör person. Tidigt i livet (vid 10 –12 års ålder) har hon varit med om besvikelser och förluster som gör henne bräcklig. Rent fysiskt är hon ganska svag (otränad) och har en mycket oklar och diffus kroppsuppfattning. Hon är tämligen ”ofysisk”. Men hon är också en person van att lita till och ty sig till auktoriteter varför hon lätt kan komma att uppleva sig som ”behagligt hjälplös” då hon får komma under behandling från de ”professionella”. Hennes tilltro till auktoriteter är lika stor som hennes (omedvetna?) hjälplöshet.

Därför blir smärtorna i ryggen, som är av det slag att de flesta under normala betingelser skulle kunna hantera dem, för Sara det strå som knäcker kamelens rygg. Man kan ganska tidigt se att Saras egentliga problem ligger bortom ryggsmärtorna. Det betyder inte att hon simulerar eller inte har några ”riktiga ryggsmärtor”, utan snarare att det bakom och under ryggsmärtorna finns en djupare problematik som man måste komma åt för att hennes ryggproblem ska kunna hanteras. Problemet kanske handlar om en kombination av stress, hennes livssituation i stort och hennes livsinställning. Kanske hade hon med ett annat yrkesval uppvisat en helt annan symtombild på samma underliggande problematik.

Därför blir besöken hos sjukgymnasten något som bara ger tillfällig och kortvarig lindring (symtomdämpning) och som kanske ännu mera befäster Saras hjälplöshet och begynnande identitet som sjuk. Det ligger nära till hands att hon börjar missbruka tabletter (kanske i ganska liten omfattning) för att få bukt med smärtan. Och på så sätt skapa en sekundärproblematik som kanske är värre än den ursprungliga ryggsmärtan.

Men det kan också vara viktigt att se att Sara är en person som med rätt bemötande och rätt sorts åtgärder med rätt ringa insatser går att hjälpa tillbaka upp på banan igen och delta i samhällslivet.

Finns det många personer som Sara i Nacka? Kanske inte så många personer med exakt samma problembild, men om vi pratar om personer med ett långvarigt ryggnackproblem som inte låter sig lösas på ett enkelt vis och där det med i bilden finns en eller flera psykosociala komplikationer antingen som följd av eller som orsak till sjukskrivningen, så pratar vi för Nackas räkning sannolikt om minst 200 personer. De flesta av dem är kvinnor. De flesta av dem är ganska unga (kanske under 40 år) och skulle med rimliga och genomtänkta rehabiliteringsinsatser kunna återgå till arbete och ett i stort sett vanligt liv.

3.2.4     Sara i ett större sammanhang

Låt oss göra ett ekonomiskt tankeexperiment. Låt oss säga att det finns 200 personer i Nacka som bär på en problematik som är av ett sådant slag att den direkt eller indirekt påminner om Saras, dvs. personer som strängt taget i onödan försörjs av samhället pga. rehabiliteringssystemens oförmåga. Enbart de samlade produktionsförlusterna från dessa 200 personer uppgår till cirka 700-900 miljoner kronor.

Och då ska vi komma ihåg att detta inte är personer med en grav psykisk eller social problematik utan personer som endast i en eller annan mening är något sköra. Personer som med rätt åtgärder är fullt kapabla att försörja sig själva resten av livet. Personer som du och jag.

3.3     Vägvalet

Då det gäller Saras liv finns det i grova drag tre tänkbara framtidsspår för henne. Låt oss titta på dem i stort; best case, worst case och middle case. Nedan beskriver vi mycket kortfattat dessa tre livsförlopp/scenarios

3.3.1     Sjuk och försörjd för resten av livet – worst case (ringa samverkan)

Det första alternativet (av oss kallat worst case) innebär att Sara under resten av sitt liv kommer att brottas med sin onda rygg och man kommer att genomföra ett stort antal mer eller mindre dåligt genomtänkta rehabiliteringsinsatser kring henne. Hon blir aldrig fri från smärtan och kommer djupare och djupare in i en identitet av att vara handikappad. Mängder av sekundäreffekter kommer att dyka upp. Hon blir deprimerad och kanske storkonsument av psykofarmaka och sjukvård. Kränkningar, respektlöshet och ifrågasättande blir en del av Saras vardag. Hon försörjs resten av livet av olika offentliga försörjningssystem. Socialbidrag, A-kassa, sjukpenning sjukbidrag och till slut förtidspension. Ingen har egentligen trängt till botten med hennes problem. Alla insatser har varit fokuserade på att dämpa symtomen.

3.3.2     Arbetsför men inte anställningsbar – middle case (viss samverkan)

Nej så blir det inte för Sara. Som tur är bor hon i Nacka där man sedan några år tillbaka har ett nack/rygg team för sådana personer som Sara (det vi i vår analys kallar middle case). Initialt var verksamheten del av ett utvecklingsprojekt men är nu en permanent del av RehabCentrums verksamhet. Man arbetar utifrån en helhetssyn och försöker komma underfund med den underliggande problematiken som Sara bär på. Man inleder alltid arbetet med att göra en samlad kartläggning både medicinskt och socialt. Man försöker betrakta hela hennes livssituation. Men i det praktiska rehabiliteringsarbetet uppstår ett gap mellan de vårdande funktionerna i samhället (sjukvård) och de arbetsmarknadsanpassade funktionerna (AF/AMI). Kort uttryckt blir Sara för frisk för att vara sjukskriven och för sjuk för att passa in på arbetsmarknaden. Hon blir vad försäkringskassan kallar arbetsför och vad AMI kallar ej anställningsbar. Hon får välja att leva ett ekonomiskt utsatt liv som sjukskriven/förtidspensionär, eller ett ännu sämre liv som ”frisk” låglönearbetare.

Sara kommer i detta scenario periodvis att kunna arbeta men fortfarande bli försörjd en stor del av tiden från de offentliga systemen. Man får instrument för att förstå, beskriva och analysera hennes problem sett ur ett helhetsperspektiv. Man lyckas också minska den destruktiva rundgången inom sjukvårdssystemet. Man vet orsakerna till Saras problem och man vet hur man ska komma åt dem, men förfogar inte över de fullständiga instrumenten för att lösa problemet. Regelverk och organisationsgränser gör motstånd. Framförallt uppstår svårigheter för Sara att komma in i nödvändiga arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Scenariot innehåller ett konfliktperspektiv mellan de vårdande/försörjande myndigheterna å ena sidan och arbetsmarknadsmyndigheterna å den andra.

3.3.3     På egna ben – best case (fullt utvecklad samverkan)

Nej, så blev det inte heller. Det blev bättre än så. I Nacka fanns det ett antal kloka chefer och andra nyckelpersoner som beslöt sig för att dra lärdom av erfarenheterna från NRNP. Man lät projektet tillsammans med andra aktörer i Välfärd i Nacka ta ett ännu mer samlat grepp där man framförallt lyckades sluta gapet mellan de vårdande och försörjande aktörerna å ena sidan och arbetsmarknadsmyndigheterna å den andra sidan.

Slutresultatet blir att Sara så småningom kommer att återgå till någon form av arbete. Kanske efter omskolning eller utbildning till en annan typ av fysiskt mindre krävande arbete

3.3.4     Resten av rapporten

Det är dessa tre förlopp vi i resten av denna rapport ska granska. Deras innehåll, mekanismerna bakom dem samt konsekvenserna av dem – inte minst finansiellt.

I kapitel 4 beskriver vi studiens ”worst case”. Det som sannolikt kommer att hända Sara om ingen samverkan sker överhuvudtaget. Kapitel 5 är en analys av de mekanismer som ligger bakom det förlopp som skildras i worst case. I kapitel 6 görs en ekonomisk analys av detta forlopp.

Kapitel 7 är en presentation av dagens ryggnackprojekt i Nacka. I kapitel 8 skildras studiens middle case, dvs. rehabförloppet vid Nacka RyggNackprojekt. Kapitel 9 är en ekonomisk analys av detta förlopp

Kapitel 10 ägnas åt en diskussion kring vilka bristerna är i dagens rygg-nackprojekt samt hur de kan hanteras. I kapitel 11 presenteras kriterier för hur en god samverkanssituation kan/bör byggas upp.

I kapitel 12 skildras hur ett vidgat rygg-nackprojekt skulle kunna se ut – vårt dreamteam. Kapitel 13 är en beskrivning av studiens best case – hur ett sådant dreamteam skulle kunna arbeta. Kapitel 14 är en ekonomisk analys av best case.

I kapitel 15 slutligen drar vi slutsatser och ger förslag till åtgärder för att förverkliga best case

4.     Försörjd för resten av livet - worst case

Låt oss alltså börja med att skildra Saras liv om inga systematiska ansträngningar görs för att ta ett samlat helhetsgrepp kring hennes problematik. Det är så det brukar bli då de olika delarna av välfärdsystemen var och en försöker göra så gott man kan. Man skulle kunna säga att detta är Välfärdssveriges trendscenario för personer som Sara. Personer som har en problematik som inte överensstämmer vare sig med de professionella kompetensområdena eller de olika offentliga aktörernas mandat och uppdrag. Ett mellan-stolarna scenario. Ett spel där det handlar om att bli av med den svarte-petter som nu Sara utgör.

4.1     1998 – jakten på dolda diamanten

Nu är Sara desperat. Hon vet att hon har en utbuktning på en disk, men ortopeden anser inte att hon blir hjälpt av en operation. Från hennes arbetsgivares sida sker nu en rehabiliteringsutredning (våren 1998). Man söker efter alternativa arbetsplatser för henne. Man hittar under en period ett arbete för henne i kafeterian på Ektorpshemmet (juli –augusti 1998). Men det fungerar inte. Hon går tillbaks till sin sjukskrivning (september 1998).

Hennes ekonomi är nu hårt pressad. Än värre blir det då försäkringskassan ifrågasätter hennes rätt till sjukpenning.

Hon får tips (oktober 1998) av en väninna om en privatpraktiserande ortoped som hon besöker. Han föreslår förnyad magnetröntgning. En ny ryggutredning dras igång, vilket gör att försäkringskassan knappast kan fatta något beslut i sjukpenningfrågan så länge utredningen pågår. Hon besöker också en reumatolog (november 1998) efter att ha hört av en annan patient i väntrummet på vårdcentralen att det ryggonda kunde ha sådana orsaker.

Hon besöker också såväl naprapat som kiropraktiker. Zonterapi och akupunktur prövar hon också på. Men det blir dyrt och frestar på hennes till bristningsgränsen ansträngda ekonomi.

4.2     1999 - Storkonsumenten

Det är ett hårt arbete för Sara att hitta någon som kan tänkas ge henne hopp. Någon som kan tänkas erbjuda lindring för hennes besvär. Efter hårda påtryckningar från henne själv tas hon in på Riksförsäkringsverkets sjukhus (våren 1999) för utredning och funktionsbedömning. När hon får komma ifrån sin pressade hemmiljö minskar genast smärtorna och efter fyra veckors behandling och utredning kommer man fram till att Sara har en betydande arbetsförmåga och därmed inte rätt till full sjukpenning.

Hon återgår till 50% till sitt arbete inom hemtjänsten (maj –juni 1999). Men det uppstår mycket snart problem. Vilka arbetsuppgifter kan man ge någon inom hemtjänsten som arbetar på 50% och inte får utföra tunga lyft. Hon blir en belastning både för sina arbetskamrater och för sin chef. Hon kämpar tappert på, men måste redan efter någon vecka stanna hemma för akuta smärtor. Hon blir uppsagd p g a omstruktureringar (arbetsbrist).

Hon är förtvivlad över sina smärtor, över att ingen tror henne och hon börjar se sambandet mellan sin livssituation och smärtupplevelserna. Hon vill fortfarande trots allt se sig som en själständig men tillfälligt sviktande person. Men det blir allt svårare och svårare.

Hon oroar sig också för sin ekonomi. Hon överväger, efter ett tips från en väninna om hon ska besöka kommunens konsumentvägledare för att få hjälp att överblicka sin ekonomi. Hon känner att i slutet av varje månad spänner hon sig allt mer. Hon är rädd att pengarna inte ska räcka till. Men ett besök hos konsumentvägledaren upplever hon som ett alltför stort nederlag. Skammen över att inte klara sig själv känns för stor.

Hösten 1999 lyckas handläggaren på försäkringskassan få plats för Sara på AMI. Hon ska först besöka en arbetspsykolog och därefter genomgå en arbetsvägledningsprocess för att se om det finns några alternativ för henne. Det börjar bra hos arbetspsykologen som tycker att hon kanske skulle kunna ha en plats i någon form av arbetsprövning. Men arbetsvägledaren är mindre optimistisk och anser inte att Sara är tillräckligt motiverad för att gå vidare.

Dragkampen mellan aktörerna kring Sara tilltar. Trycket från försäkringskassan och risken för indragen sjukpenning gör att Sara känner sig hotad. Som en följd av detta blir hon ännu mera deprimerad och ännu sjukare. Läkaren på vårdcentralen engagerar sig starkt i frågan kring Saras framtid, men tycker att hon inte kommer någonstans. Nu är han inte bara upprörd över försäkringskassans brist på humanism och deras känslolösa regler. Han blir allt mer och mer upprörd över hur man på AMI, som han tycker, systematiskt utestänger Sara från alla chanser att komma igen. En dag söker han upp Anna-Karin som är vägledare på AMI och ber henne förklara. Det blir ett mycket upprört möte. Till slut sätter sig Anna-Karin ner och på ett papper (se figuren nedan) ritar hon upp den mödosamma väg Sara måste vandra om hon ska kunna komma tillbaka till arbetslivet.

Du, förstår, säger Anna-Karin, det som är problemet med Sara är att hon inte uppfyller våra krav på att kunna motsvara arbetslivets villkor. Vi kan bara arbeta med dom vi tror uppfyller de minimikrav som arbetsmarknaden ställer på en individ. Det vi lite byråkratiskt brukar kalla ”generell arbetsförmåga”. För att vi ska kunna svara ”ja” i figuren nedan krävs inte bara att hon har en yrkeskompetens. Hon måste också ha en personlig drivkraft och motivation. Dessutom måste hon vara beredd att kunna arbeta minst till 50% och minst fyra timmar per dag. Jag är ledsen, avslutar Anna-Karin, i alla dessa avseenden måste vi säga nej till Sara. Modstulen lämnar läkaren AMI´s lokaler. På vägen tillbaka till vårdcentralen går det upp för honom att Sara är för sjuk för AMI och för frisk för att försäkringskassan ska anse att hon har rätt till sjukpenning. Vems bord är det då tänker hon? Socialtjänstens?

Det blir också uppenbart för Sara att det kan bli dyrt att låta sig rehabiliteras. Man måste ha busskort, dagis för barnen och dyr lunchmat blir det också.

Det blir en ytterligare knäck för Saras självförtroende att hon inte ens platsar på AMI (hösten 1999). Hon är nu så deprimerad att hennes distriktsläkare ordinerar antidepressiva medel och överväger om han borde remitera henne till den psykiatriska öppenvården för samtalsterapi och kurativt stöd. Sara vägrar med eftertryck. Jag är inget psykfall säger hon.

Men till följd av den oklara diagnosen kring hennes rygg drar nu försäkringskassan in sjukpenningen (hösten 1999). Sara tvingas ta skeden i vacker hand och besöka socialtjänsten där hon efter en utredning erhåller socialbidrag och försörjningsstöd. Hon upplever det som ett stort nederlag att klassas som socialfall. Ännu en knäck för självkänslan. Hon är tydligen för frisk för att erhålla sjukpenning och för sjuk för att bli till föremål för arbetsmarknadspolitiska insatser.

Hon kommer nu under en lång period att försörjas genom socialbidrag som erhålles efter individuell prövning. Hon upplever nu att hennes osäkerhet är fundamental. Den trygghet som sjukpenning trots allt innebar är nu helt borta. Denna osäkerhet förstärker hennes psykiska ohälsa och motverkar den rehabilitering som kanske trots allt skulle vara möjlig. Hon kommer nu in i en ond cirkel där de enskilda åtgärderna från socialtjänstens sida (som inte gör något annat än följer lagen) bidrar till att förstärka hennes ohälsa.

Det intressanta (och kanske tragiska) är att det som från den enskilde socialsekreterarens perspektiv kan se ut som rimliga insatser för att utreda Saras liv och hålla de dyra socialbidragskostnaderna inom rimliga gränser, på sikt kan leda till att dessa kostnader i stället ökar mycket mer än den initiala besparingen. Trots att denna socialsekreterare med de bästa av avsikter gör så gott hon kan och fullföljer det uppdrag hennes politiska nämnd har gett henne. Hon kommer kanske att motverka sina egna syften.

4.3     2000 –den sista striden

Uppmuntrad (våren 2000) till det av distriktsläkaren begär Sara omprövning av försäkringskassans beslut. Men får inte rätt i sin klagan. Hennes bitterhet växer.

Hennes desperata jakt på lösningar på smärtproblemet fortsätter oförtröttligt. Hon lyckas spåra upp den ena specialisten efter den andre som alla ovetandes om hennes fullständiga situation försöker lösa problemet så gott det går. Alla försöker dämpa hennes symtom och ge henne någon form av smärtlindring.

Det som egentligen gör henne bäst är då hon får remiss till massage och sjukgymnastik. Hon får då inte bara hjälp med de konkreta smärtorna. Det blir också någon som tar hand om henne och låter henne slappna av om än aldrig för så kort stund.

Till slut framtvingas ett besök hos konsumentvägledaren av den socialsekreterare som handlägger Saras ärende. Man går genom hennes ekonomi och kommer fram till en åtgärdsplan som skulle kunna hjälpa henne på fötter.

Pressen av att vara ett socialfall leder till att en privatpraktiserande distriktsläkare sjukskriver Sara på nytt (våren 2000), men nu med diagnosen ”psykisk insufficiens, depression”. Han förskriver också antidepressiva medel till henne. Sara återfår sin sjukpenning. Detta leder efter många turer till att hon besöker en kurator på psykiatrins öppenmottagning som tillsammans med henne under ett antal besök gör en genomgång av hennes liv och situation. Sara är nu utredd på alla tänkbara vis

Under de år Sara varit sjuk för sin rygg har hon nu genomlöpt ett dussintal olika utredningar av mer eller mindre kostsamt slag. Ingen av dessa utredningar har tagit ett samlat grepp på Saras livssituation eller försökt skaffa sig en helhetsbild av problemet

Arbetet med att söka bot och lindring upptar all Saras lediga tid, då hon inte är med barnen. Hon förstår nu inte hur hon skulle hinna ha ett jobb så mycket tid som alla läkarbesök, besök hos sjukgymnast och alla andra behandlingar tar. Hon har nu också en helt annan livsrytm än den hon hade då hon arbetade. Hennes livsrytm börjar anpassa sig till de omständigheter hon befinner sig i. Under sommaren 1999 upphör hennes anställning till följd av en omorganisation inom hemtjänsten.

2000 blir ett tungt år för Sara. Det är som att hon vill göra en sista ansträngning för att se om det kan bli någon rätsida på ryggproblemet. Hon hittar på nytt en ryggspecialist som kan ta sig an hennes problem och hon erhåller en remiss till smärtkliniken på St. Görans sjukhus, men väntetiden dit är lång. Under tiden som utredningen pågår försörjs hon genom sjukpenning.

Under denna process sker en ständig kamp mellan försäkringskassan och ett antal olika läkare om Saras rätt till sjukpenning. Kassan anser att läkarna skriver slarviga och ofullständiga intyg som bromsar upp rehabiliteringsprocessen. Läkarna anser att kassan är okänslig inför Saras behov. Mycket handläggartid går åt både för läkarna och kassans rehabhandläggare.

Hon mister under hösten 2000 rätten till sjukpenning på nytt. Eftersom hon nu är arbetslös erhåller hon a-kassa och besöker som arbetssökande arbetsförmedlingen som inte kan ge henne någon hjälp. För dem är hon ett nytt ärende. Hon remiteras av Af till AMI. Denna gång ett nytt AMI eftersom man har organiserat om sig inom länsarbetsnämnden – AMI i Liljeholmen.

Hon intervjuas på nytt ( hösten 2000) av en annan arbetspsykolog och får träffa en arbetsvägledare. De blir båda överens om att AMI inte har något att erbjuda henne. Så länge hon bara regelbundet besöker arbetsförmedlingen erhåller hon sin A-kassa. Försäkringskassans hot om indragen sjukpenning förefaller nu vara avlägsen.

Men hon har inte bara ont i ryggen. Hon känner sig nere och missmodig. Ibland gråter hon omotiverat. Hon är glad att hon erhåller Prozac, även om hon ibland kan oroa sig för att hon använder det.

Sara har nu prövat nästan alla olika ersättningsformer samhället kan erbjuda de som inte kan försörja sig på egen hand. Hon har insett att för de olika myndigheterna är det ibland viktigare att följa regler än att bistå henne. Hon förstår att ibland klassas hon som frisk ibland som sjuk, ibland som arbetsför och ibland som ej arbetsför. Allt detta har betydelse för vem som kommer att betala ut ersättning till henne och hur mycket.

Men hon börjar också inse att en framgångsrik rehabilitering av henne kanske inte är en ekonomisk höjdare för henne själv. Kanske får hon mer i lön, men det leder kanske till att hennes levnadsomkostnader stiger mer än löneförhöjningen. Dessa insikter bidrar inte till att öka hennes motivation i rehabiliteringsarbetet.

Sara Söderberg

Kvinnan som bar själen på sin rygg

En ekonomisk och processmässig analys av samverkan i Nacka kring personer med rygg- nackbesvär

2000-03-20

Ingvar Nilsson, Eva Nilsson Lundmark & Anders Wadeskog

1.     Sammanfattning

1.1     Anslag

Inom ramen för bl.a. Välfärd i Nacka (VIN) genomförs sedan några år tillbaka ett rehabiliteringsarbete riktat mot den grupp av människor som har rygg- nackbesvär och där rehabiliteringsinsatserna behöver samordnas – Nacka Rygg Nack projekt (NRNP). Ett av de centrala problemen i olika typer av samverkansprojekt är att kostnadsomfördelningar mellan olika aktörer är enkla att hantera på ett principiellt plan men betydligt svårare i praktiken. För den enskilde personer, framför allt de med komplicerade problembilder (multiproblempersoner), blir resultatet lätt att de hamnar mellan stolarna eller åker rundgång mellan olika aktörer.

Vi har fått i uppdrag av ledningsgruppen för Välfärd i Nacka samt styrgruppen för Nacka Rygg- Nack Projekt (NRNP) att genomföra en ekonomisk konsekvensbeskrivning av projektets verksamhet för att studera vilka omfördelningseffekter som uppstår, vilka effektivitetsvinster som kan uppstå till följd av samverkan samt föreslå en utveckling av projektet

Vår arbetsmetod bygger på en egenutvecklad datorbaserad samhällsekonomisk kalkylmodell (KALAS). Idén är att utgå från individuella vårdförlopp, vårdkedjor, samt att jämföra ett förväntat utfall med ett eller två tänkta referensalternativ - här best case, middle case och worst case. Därefter ställs de olika händelsekedjornas ekonomiska konsekvenser mot varandra. Konkret har vi tillsammans med en expertgrupp, i ett antal seminariesteg har mejslat fram de tre förloppen samt identifierat, kvantifierat och värderat (prissatt) deras ekonomiska konsekvenser. Vi använder oss av s.k. scenarioteknik för att skapa ett beräkningsunderlag . Det innebär att man bygger upp en tänkt person med en viss problembild – Sara Söderberg - som befinner sig i en viss social situation, på en konkret plats i kommunen etc. För denna person bygger man sedan upp ett eller flera tänkbara utvecklingsförlopp under ett antal år. Fallbeskrivning utgör en god syntes av "typiska fall” för det man vill studera.

1.2     Rehabliteringsproblemet

Som en följd av det mönster vi mött har vi gjort en fördjupad beskrivning och analys av den rehabiliteringssyn som möter klienter med komplexa problem. Bilden är tämligen mörk. Det finns goda skäl att tro att den traditionella rehabiliteringsmodellen inte är särskilt framgångsrik då det handlar om komplexa ärenden. För det första försöker man ofta tackla fel problem. Man ger sig på en ofullständig problembild, eller de mer manifesta symtomen i stället för att ta sig an de underliggande orsakerna. För det andra har man ofta ogenomtänkta, felaktiga eller i bästa fall orealistiska mål för vad man kan uppnå i ett sådant arbete. Man kanske ska arbeta med helt andra mål än arbete och utbildning, eller man kanske ska införa helt nya mål som komplement till dessa. Slutligen finns det en stor risk att man inne i rehabiliteringssystemet använder sina resurser utan samordning och utan att skapa de synergieffekter som bör vara möjliga att uppnå. Risken är till och med stor att man (oavsiktligt) motverkar varandras insatser under rehabprocessen. På så vis får man en ineffektiv resursanvändning. Samtliga dessa tre effekter har blivit mycket tydliga i studien av Sara liv

1.3     Slutsatser

Vi har i denna rapport beskrivit rehabinsatserna vid Nacka rygg nackprojekt. Vi har kunnat se att vinsterna av projektet redan med dagens utformning är betydande. Man kan utan särskilt stor risk hävda att projektet är utomordentligt lönsamt för alla ingående parter; Sara, personalen, de berörda myndigheterna och samhället i stort. Vinsterna ligger i storleksordningen flera 100.000 kronor för varje individ vi med denna metodik lyckas få tillbaka till arbete. Lönsamhetstalen för en rehabsatsning av den typ som finns i NRNP uppgår till flera hundra procent. Något annat alternativ än att permanenta eller utveckla projektet vore ur varje tänkbart rationellt perspektiv en obegriplighet. Vi kan också se att projektet redan idag har en unik och utomordentligt medveten rehabiliteringssyn som av allt att döma är mycket framgångsrik.

Men vi ser också att projektet trots detta lider av betydande svårigheter att lyckas ”hela vägen” bl.a. därför att den sista pusselbiten – arbetsmarknadsbiten inte är på plats. Detta leder till onödigt många misslyckanden, hög frustration för de som arbetar i projektet och onödiga kostnader för samhället. Det har för oss blivit mycket tydligt att bristerna i projektet främst handlar om att sätta denna sista pusselbit på plats. I den bästa av alla världar hade denna pusselbit på ett naturligt vis erbjudit från de arbetsmarknadspolitiska myndigheterna – AMI i första hand. Men så ser inte verkligheten ut. Därför är det angeläget att överväga om man kan hitta en annan lokal lösning på detta problem. Det mest naturliga vore om de aktörer som har mest att tjäna på en sådan lösning gemensamt finansierade en sådan funktion. Kort sagt; ställer medel till förfogande för att projektet ska kunna vidgas med en arbetsmarknadscoach. Lönsamheten av en sådan tilläggsinvestering uppgår sannolikt till 400-500% på en femårsperiod.

1.4     Förslag

Vårt förslag är därför att man från VIN tar initiativ till följande

·                   ställ medel till förfogande för att anställa en arbetsmarknadscoach i projektet

·                   ge projektet i uppdrag att genomföra en sorts ”omstart” och inleda arbetet med ett nytt och vidgat ryggnackprojekt (Atlas) och ge projektet stöd att genomföra denna omstartsprocess

·                   inled en förnyad och fördjupad uppdragsdialog med det vidgade projektet kring uppdrag, målgrupp, nätverksrelationer, marknadsföring m.m. samt inta en mer aktiv och stödjande roll i det fortsatta ledningsarbetet och överväg hur uppdraget till AMA i Nacka kommun kan omformuleras så att ett tätare samarbete med NRNP kan utvecklas

1.5     The end of the beginning

Nacka ryggnackprojekt är ett utomordentligt spännande och intressant exempel på samverkan kring rehabilitering för en komplex målgrupp. Man har i sitt arbete kommit långt, mycket långt med att utveckla en metodik. Vi har i denna rapport visat de mekanismer som finns bakom denna problematik och effekterna av en framgångsrik samverkan. Vi har också föreslagit några åtgärder för att gå vidare med projektet. Om man tar dessa steg är vi övertygade om att projektet kommer att gå från att vara framgångsrikt till att bli en succé, från att vara lönsamt till att bli ett klipp och från att ha varit innovativt och intressant till att bli unikt och ”marknadsledande”.

2.     Inledning

2.1     Vårt uppdrag

Inom ramen för bl.a. Välfärd i Nacka (VIN) genomförs sedan några år tillbaka ett rehabiliteringsarbete riktat mot den grupp av människor som har rygg- nackbesvär och där rehabiliteringsinsatserna behöver samordnas.

Ett av de centrala problemen i olika typer av samverkansprojekt är att kostnadsomfördelningar mellan olika aktörer är enkla att hantera på ett principiellt plan men betydligt svårare i praktiken. I brist på underlag fattar man beslut av gammal vana eller baserat på misstankar om hur kostnadsbilden ser ut för olika alternativ – ofta enbart med utgångspunkt i den egna budgeten. Okunskapen leder också lätt till misstänksamhet och obstruktion av samverkansmöjligheter. För den enskilde personen, framför allt de med komplicerade problembilder (multiproblempersoner), blir resultatet lätt att de hamnar mellan stolarna eller åker rundgång mellan olika aktörer.

Vi har fått i uppdrag av ledningsgruppen för Välfärd i Nacka samt styrgruppen för Nacka Rygg- NackProjektet (NRNP) att genomföra en ekonomisk konsekvensbeskrivning av projektets verksamhet.

Men utvärderingen ska inte bara syfta till att beskriva och förklara den verklighet som finns idag. Den ska också leda till att man i rygg- nackprojektet får idéer om hur samverkansarbetet ska kunna fördjupas och utvecklas.

2.2     Syftet med studien

Insatsen har några olika syften. För Rygg-Nackprojektet syftar den till att

*         ekonomiskt utvärdera konsekvenserna för ingående aktörer och myndigheter samt samhället i stort av att genomföra denna typ av projekt i jämförelse med alternativet att ”göra som vanligt”

*         med detta som grund stödja verksamhetsutveckling av projektet i riktning mot det vi i analysen  kallar ”best case”

*         kunna använda detta underlag i det externa projektarbetet med att skapa förståelse för, insikt om, förankring av och finansiering för denna typ av projekt

Man kan sålunda säga att insatsen har haft en utvärderingsdel och en utvecklingsdel. För VIN är syftet vid sidan av de konkreta resultaten ovan att

*         pröva en metod att utvärdera samverkan för att se om den kan vara användbar i andra sammanhang

*         skapa kunskaper och insikter som kan användas i andra styrgrupper

*         få stöd och argument för det fortsatta arbetet i VIN, dvs. bl.a. att kunna påvisa att samverkan ofta kan vara en tämligen lönsam historia både för samhälle och individ

Man skulle kunna säga att fokus i vårt arbete har varit att för det första beskriva konsekvenserna av en utebliven samverkan kring denna målgrupp, för det andra se hur samverkansvinsterna ska kunna hämtas hem och för det tredje skapa en process- och systemkunskap kring denna typ av projekt där rehabiliteringens positiva effekter i stor utsträckning bygger på framgångsrik samverkan

2.3     Vår arbetsmetod

2.3.1     Tre scenarios

Vår arbetsmetod bygger på en egenutvecklad datorbaserad samhällsekonomisk kalkylmodell. Idén är att utgå från individuella vårdförlopp, vårdkedjor, samt att jämföra ett förväntat utfall med ett eller två tänkta referensalternativ - här best case, middle case och worst case. Därefter ställs de olika händelsekedjornas ekonomiska konsekvenser mot varandra.

Konkret går vi så tillväga att vi tillsammans med en expertgrupp, bestående av individer från alla berörda aktörer i ett antal seminariesteg har mejslat fram de tre förloppen samt identifierat, kvantifierat och värderat (prissatt) deras ekonomiska konsekvenser.

Vi använder oss av s.k. scenarioteknik för att skapa ett beräkningsunderlag . Det innebär att man bygger upp en tänkt person med en viss problembild, som befinner sig i en viss social situation, på en konkret plats i kommunen etc. För denna person bygger man sedan upp ett eller flera tänkbara utvecklingsförlopp under ett antal år. Fallbeskrivning konstrueras i samråd med de inom professionen verksamma. Den utgör inte sällan en god syntes av "typiska fall” för det man vill studera. Det skall kännas rimlig för professionella från andra kommuner eller landsting.

Metoden innebär en förenkling av verkligheten men skapar samtidigt tydlighet och fungerar som ett pedagogiskt tankeredskap. Resultatens begränsningar är beroende av hur väl man lyckats formulera själva scenariona. Kravet på scenariot är utöver att vara tydligt, begripligt, realistiskt och igenkännbart också ska vara så representativt som möjligt.

Man skulle kunna säga att i stället för att skapa ett representativt stickprov, skapar vi en representativ person. Vi studerar denna persons liv med och utan rygg-nackprojektet under en femårsperiod och räknar fram de ekonomiska konsekvenserna. Detta sker genom att vi tillsammans med de verksamhetskunniga skapar tre olika scenarios för denna persons liv.

Vi arbetar tillsammans med relevant behandlings- handläggar- och vårdpersonal och vårdadministratörer både från kommun (konsumentvägledare & AMA), Fk, och landsting samt övriga berörda aktörer. Detta gör vi i ett antal seminariesteg, i detta fall fem stycken, i vilka arbetet gradvis avrapporteras. Gemensamt bygger vi upp bilden av de tre alternativa vård- eller livsförloppen för ”Sara”. Det är i  högsta grad en interaktiv dialog- och samverkansprocess mellan oss och de inom verksamheten professionella.

2.3.2     Vårt tillvägagångssätt

Med beskrivningen ovan som grund har vår lokala expertgrupp och andra samarbetspartners i detta projekt hjälpt oss med följande

*         precisera, beskriva och i grova drag upprätta de tre scenariona

*         identifiera samtliga de aktiviteter som rimligen kommer att ske med anledning av diagnosen

*         fastställa och kvantifiera omfattningen av dessa aktiviteter

*         göra ett första försök att prissätta varje insats

Detta sammanställs därefter av oss i en första sammanhängande bild varefter denna bild trovärdighetstestas i form av ett gemensamt seminarium. Bilden revideras därefter och de olika aktörerna kompletterar sitt arbete, framförallt genom att ta fram mera exakta kostnader för varje aktivitet.

Detta sammanställs återigen till en preliminär slutbild som testas mot den professionella gruppen och slutrevideras. Sammanlagt genomförs fyra seminarier tillsammans med expertgruppen.

Det konkreta kalkylarbetet sker med hjälp av KALAS (Kalkyl och Analysmodell för Lokala Aktörers Samverkan) som är tillämpbar för att analysera både förvaltnings- och samhällsekonomiska konsekvenser av olika offentliga åtgärder där en eller flera lokala aktörer är involverade.

2.4     Rapporten i ett större sammanhang

Denna rapport har växt fram parallellt med ett likartad uppdrag i Södertälje Kommun som berört rehabilitering av personer med psykosociala arbetshinder^[1]. Under arbetets gång har det uppstått betydande korsbefruktningar mellan dessa två uppdrag.

Detta har lett till att delar av rapporttexten från Södertälje återfinns i denna rapport och vice versa. För dig som tidigare läst Södertäljerapporten återfinns i denna rapport textavsnitt som du kommer att känna igen, men i  flera fall betydligt utvidgade och fördjupade.

Vi inleder den fortsatta rapporten med att förmedla förhistorien om Sara Söderbergs liv.

FÖRSKINGRINGSKASSAN

2011-02-15, 18:59:58

 

((publicerat: tisdag 25 maj 2010 ))

Forskare anklagar Försäkringskassan för att ge en förskönande bild av hur det går för en del av dem som har utförsäkrats från sjukförsäkringen. Enligt Björn Johnson, som är statsvetare på Malmö högskola, går Försäkringskassan regeringens ärenden och han beskriver en rapport som Försäkringskassan presenterade för några veckor sedan som undermålig.  

– Det är en bristfälligt genomförd rapport som inte skulle ha accepterats i vetenskapliga sammanhang. Man kan inte dra några slutsatser av den för den är för dåligt gjord, säger han.

Av de 15 000 som vid årsskiftet utförsäkrades från sjukförsäkringen var det knappt 2 000 personer som inte ville skriva in sig hos Arbetsförmedlingen.  Att göra det var ett krav för att de utförsäkrade skulle få ersättning. Försäkringskassans rapport handlar om hur de här personerna har försörjt sig i stället.  Forskarna som Ekot har talat med är kritiska på flera punkter. De menar att rapporten konsekvent lyfter fram de siffror som visar att det har gått bra för de flesta.  Av pressmeddelandet framgick det till exempel att bara två procent levde på socialbidrag, eller försörjningsstöd som det numera heter.

Men Kjell Rautio, som är forskare i ekonomisk historia och välfärdsutredare på tjänstemannafacket TCO, konstaterar att bara de som helt saknar egna tillgångar kan få försörjningsstöd.

Några i den här gruppen har därför inte haft någon inkomst alls medan andra har försörjts av anhöriga.  Så även om rapporten visar att bara två procent hade försörjningsstöd som huvudsaklig inkomst, så tycker forskarna att det hade varit mer intressant att berätta att minst tolv procent inte kan klara sig själva. 

– För åtminstone tolv procent kan inte försörja sig på sin inkomst och det finns inte ett spår av det i pressmeddelandet som tecknade en väldigt positiv bild när det gäller hur det har gått för den här gruppen, säger Kjell Rautio.

Magdalena Brasch, som är ansvarig för analyser på Försäkringskassan, säger att både Försäkringskassans och Kjell Rautios uppgifter är korrekta.

– Han har ju använt uppgifter som finns i vår rapport. Det är ett annat sätt att göra. I vår rapport har vi försökt att vara så sakliga som vi kan vara och har redovisat det som har framkommit i vår undersökning, säger hon.

Men Kjell Rautio anser att Försäkringskassan bara har lyft fram de siffror som visar att det har gått bra för de utförsäkrade.

– När jag använder de verktyg som jag har fått under min forskarutbildning och tittar på den här statistiken tycker jag att jag ser att det finns det som forskare brukar betecknar som bias, att man systematiskt har valt mått som gör att de som är utsatta i den här gruppen blir så få som möjligt, säger han.

Han får stöd av statsvetaren Björn Johnson som säger att Försäkringskassan har tagit ställning för regeringens sjukvårdsreform.

– Det sägs också specifikt i pressmeddelandet att reformen har fungerat som avsett, alltså att man ger en väldigt positiv värdering av reformen och en positiv värdering som inte har täckning i resultaten.

Men Magdalena Brasch fortsätter att tillbakavisa kritiken.

– När vi skriver våra rapporter vill vi att de ska vara så objektiva och sakliga som möjligt. Vi har absolut inga ambitioner att frisera sanningen, säger hon.

Och så rullar det på dag efter dag, fler fakta om en politik som faktiskt kan liknas vid dödshjälp? ty många äro de som tagit sina liv pga förskingringskassans beslut, något som Ulf Kristersson in i det sista försöker förklara bort genom att skylla på? ja vad skyller han på egentligen? jo slarviga läkare som inte tydligt nog beskriver pateintens nedsatta arbetsförmåga. OM vi vänder på detta och för ett ögonblick stöder oss på det Ulf och förskingringskassan påstår, nämligen att läkarna slarvar med intygen.

Vore det inte enklare och mer logiskt att göra nya sjukskrivningsblanketter? Det skulle spara tid och lidadande för patienten, OM läkaren visste vilka kriterier som skall uppfyllas för en sjukskrivning. Det skulle bli rätt på en gång, förskingringskassans arbete skulle effektiviseras och blir mer exakt.  MEN nu fungerar det inte så och sjukdomar ter sig på olika sätt beroende på vem som är sjuk och omständigheterna kring varje individs sjukdomstillfälle. Att påstå att man kan arbeta under inkuberingstiden är oetiskt och omänskligt. Detta resonemang faller på sin egen rimlighet och en dold agenda lyser mer och mer igenom hela agerandet från regeringens sida.

Det finns inget utrymme för att tolka regeringens agerande som smidigt, man anställer över 4000 personer vid arbetsförmedlingen för att klara anstormningen av utförsäkrade. Man visste väldigt tidigt hur det skulle komma se ut och en stor del av problematiken kring de som utförsäkrats. Man har i olika betänkanden nogrannt och väldigt strategiskt med logiskt analyserande förutspått tänkbara scenario kring denna stramare politik. Man är inte överraskad utan man agerar oförstående och beklagar vissa fall där det "ibland" blivit fel. Under ytan lurar dom stora hajarna och väntar med sina sjukförsäkringar, stora summor kommer omsättas och en privatiserad marknad kan i sin tur betyda att man skriver kommunalavtal med vissa privata bolag. Saken är väldigt enkel att förstå och det handlar om trygghet. Alla är i behov av trygghet och får vi inte den genom staten (oss själva) så får vi köpa den privat.

Detta är så förbannat klockrent uträknat och vilka är aktörerna som ligger och väntar på att hugga in på en splitter ny marknad skapad av regeringen?

Tja den som letar finner och google fungerar utmärkt. Granskar man regeringens aktieinnehav genom olika stiftelser,utlandsägda bolag etc så kommer ni snart att se hela bilden väldigt kristallklart.

Eli Lilly (Läkemedelsföretag)

Sodexo (allt i allo företag)

Ersta Diakoni (stiftelse)

Men... 

Den som rikast vinner, eller hur går sägnen?

Visst är det underbart när man har pålitliga politiker som ser till att Stockholms Landstings avtal gällande maten inom sjukvården går till Sodexo. Av en reh "tillfällighet" råkade Filippa Reinfeldt med familj äga stora aktieposter i detta bolag. Och när avtalet var underskrivet sköt Sodexoaktien i höjden, kort därpå såldes familjen aktier i Sodexo.

Hederlig gammal tur eller skickligt planerande? något som en kan undra mot kvällen

Hur är det nu med alkoholismen och dopaminmedicinerna? ett av sveriges dyraste preparat bereds nu för en ny kategori patienter nämligen: alkoholister!? hmm nä jag har nog fel...eller?.... Kan det vara så illa att nu när amfetaminbaserade mediciner förbjuds för medicinering av unga med adhd/add mm så verkar man leta efter en ny inkomstkälla? just nu kostar denna medicin oss skattebetalare över 4 miljarder per år. Undrar hur många av våra politiker som sitter med aktieinnehav via mellanhänder i det världsledande företaget Eli Lilly!? hmm en kan ju undra sådär mot kvällen...

God natt gott folk! 

Fantastiskt

Hoppsan Kerstin! Eller Ulf menade jag...

Tig din idiot.

"Det är bättre att vara en idiot och tiga än att öppna truten och skingra alla tvivel! Så jag undrar varför denna lilla fjant inte belagts med yppandeförbud ännu? Har någon honom som bukdocka? hmm verkar inte bättre när någon verkar, nej jag ska inte säga det alla tänker. Tanken är tullfri än så länge, men man vet aldrig?!

Ulf Kristoffersson

Och hur kan någon av landets (statens) medborgare tro att denna filur skulle bry sig om de sjuka!? Någon som fortfarande tvivlar på mina ord om deras dolda agenda?! Nu är vi där...PRIVATISERAD SJUKVÅRDSFÖRSÄKRING!

Nej tvi fan sparka ut denna lilla fjant och fram med tjära och fjädrar! Första tjing får de anhöriga som förlorat sina nära och kära pga denna lilla patetiska fjant.

God kväll gott folk. Men det önskar jag icke Ulf Kristersson utan hoppas han hemsöks av de som tagit sina liv pga nya försäkringskasseregler.

Pengar före hälsa och välfärd, NEJ TACK!

Fem myror är fler än F Y R A elefanter!

Nej du läste inte fel utan bara lite snabbt, godtroget och naivt. Medans du ändå är här passa på och skriv en kommentar och berätta gärna om du har egna erfarenheter av förskingringskassans galenskaper. 

God kväll gott folk och även landets moderater, dax för onsdagsmys med radhusbiff och lingon.

När får vi höra dessa meddelande när vi ringer till försäkringskassan?!.

Bidrar med dessa fyra och hoppas ni kan bidra med några fler.

1.  Hej du har kommit till försäkringskassan. Vid påstående om sjukdom:  tryck #1 så kopplas du automatiskt till arbetsförmedlingen.

2.  Hej du har kommit till försäkringskassan. Vid påstående om sjukt barn tryck #2 så kopplas du automatiskt till de sociala myndigheterna för barnomsorgen. 

3. Hej du har kommit till försäkringskassan. Vid pågående självmord tryck #3 så kopplas du automatiskt till 112.

4. Hej du har kommit till försäkringskassan. Om du vill anmäla ditt självmord tryck#4 så kopplas du automatiskt till våran automatiska avanmälan för anmälan om avslutad sjukperiod. Om du inte gör detta riskerar dina anhöriga att återbetala hela den sjukperiod som din sjukskrivning avser. Även om du begår självmord under pågående sjukskrivning bör du anmäla detta innan du begår självmord. Detta för att dina efterlevande inte ska  tvingas betala tillbaks eventuell  felaktig utbetalad sjukersättning. Om du tycker att försäkringskassan har fattat ett felaktigt beslut angående ditt efterlevandeansvar kan du överklaga detta beslut till förvaltningsrätten.  

Du måste inkomma med din överklagan inom tre veckor från det att du avlidit. Om tiden för överklagan inte räcker till kan anstånd med t r e dagar ges om synnerliga skäl finnes.

 o b s e r v e r a att dödsfallet i sig inte anses vara  en sådan omständighet som beviljar anstånd.

Skam den som ger sig!

Nej det finns ingen logistik i hur försäkringskassan agerar, förklaringen är att regeringen dom har ändrat bestämmelserna. Det gör mig detsamma om dom ändrar bestämmelserna lagom innan det blir val, en ny sorts valfjäsk stundar?! Ska vi lockas med att få tillbaks en bit av välfärdskakan? 

Jag har roat mig de senaste dagarna med att granska olika typer av sjukvårdsförsäkringar(sjukvårdsgarantier. Det finns en uppsjö med alla möjliga finurliga färsäkringar i de traditiella försäkringsbolagen, men även numera har privata aktörer dykt upp som leverantör av denna tjänst. Sjukvård,mediciner och försäkringar är stora affärer. DU får VÄLJA vilken typ av försäkring DU ska HA, väldigt rättvist och du betalar inte för mer än du absolut behöver.     Vid sjukdom/sjukfall och privatförsäkrad kommer du att kunna få betydligt bättre villkor än via den tradionella sjukvårdsgarantin -AMF.  Men vart tappades vi arbetare bort på vägen? var det mellan ordet investering och  vinst? Hur många är deprimerade för att försäkringskassans handläggning är att likna vid en slaktmask!?        

Vad är paragraf §F13?finns den?

§F-13 heter den nya paragrafen inom sjukvården. Det är ännu en oskriven lag men nämns tusentaltals gånger varje dag av personer arbetandes inom vården.

Så vad betyder då §F13? Det betyder att en patient är sjuk i depression, på grund av de utförsäkrats altenativt nekas sjukersättning. Nej jag hittar inte på men önskar att så vore fallet. Om nu samtliga som utförsäkrats börjar överklaga sina beslut kommer hela cirkusen att nå sin topp, man kommer få anställa flera tusen pesoner för att hinna ta hand om alla överklagningar. Redan nu börjar det knaka i fogarna och vi ser det ena utspelet efter det andra av sjukvårdsministern. Vad han försöker säga är att vi behöver anställa fler personer för att hinna med alla klagomål. Det blir billigare att göra så än att låta de som är sjuka få sin ersättning, dessutom står stora aktörer redo att ge sig in i striden om locka sjuka teckna försäkringar hos just dom.  Ska bli intressant att se hur de försöker manipulera oss medborgare ur denna knipa!? Låt oss för guds skull hoppas att han nu inte klubbar igenom §F-13 och sänker vår trygghet fullkomligt. 

Den grå lögnen har blivit blå!

Frustration över sjukdom?

Fyra grundläggande regler som borde vara en självklarhet vid sjukdom oavsett vilket parti som bestämmer. 

1.

Den som har arbete eller söker arbete och blir sjuk skall få sjukpenning tills dess att personen är frisk.

2.

Om läkarintyget som den sjuke inkommer med ifrågasätts bör försäkringskassan snarast kontakta den sjukskrivande läkaren. Det bör ligga på försäkringskassans ansvar att man i de fall när man inte tycker som läkaren snabbt reder ut eventuella otydligheter med den sjukes arbetsförmåga. Det ska absolut inte vara den sjukes ansvar att agera som tredje person mellan läkare och försäkringskassan. Ett samtalt till den sjukskrivande läkaren skulle snabbt reda ut eventuella oklarheter.

3.

Att man som sjuk får möjlighet till stöd och rehabilitiering som planeras i samråd med läkare,sjukgymnast etc.  De invidiuella behoven ska prövas för att vården skall bli så effektiv som möjligt. Den som är sjuk kommer snabbare tillbaks till sitt arbete. Om det inte är möjligt kan man snabbt planera för hur framtiden skall se ut om nuvarande arbete inte kan skötas.

4.

Om en handläggare vid försäkringskassan begår fel i ärendet kring den som är sjuk så att denne drabbas ekonomiskt, skall ersättning betalas från försäkringskassan. Om anställd vid försäkringskassan upprepade gånger begått fel i sin tjänst skall den personen stängas av från fortsatt tjänst. Det är den anställde vid försäkringskassan skyldighet att den sjukskrives handläggning blir så rättvis och smidig som möjligt.

Ska detta vara så svårt?!

Fyra frågor till socialförsäkringsminister Ulf Kristersson (M)

Idag kan vi följa debatten som pågår för fullt kring sjukvårdsförsäkringen. Nu backar socialförsäkringsministern på tre punkter,  Citat: ”Jag är den första att säga att både läkarna och Försäkringskassans medarbetare gör fel ibland”, berättar han. slutcitat.

Ok,  då borde vi komma tillrätta med de fel som gjorts i samband med att 42.000 svenska medborgare utförsäkrats?! Hur ska man rensa upp denna soppa av mänskligt lidande, det finns ett stort antal människor som begått självmord pga "FK medarbetare gör fel ibland"...

Hur mycket mer ska vi stå ut med innan sjukvårdsförsäkringen normaliseras och börjar fungera som trygghet för oss sjuka? Nästa år? om två år? efter nästa val?  Jag undrara hur många fler som kommer att ta livet av sig innan dess? för att inte tala om den sociala katastrof som många av oss utförsäkrade tvingats in i, det är vår vardag och det tackar jag dig för Ulf Kristersson.  Att sedan ni går ut och säger att vi svenskar blivit friskare och att ni lyckats få folk i arbete, är bara att ni bekräftar eran egen idioiti! hur pass lättlurade tror ni vi svenskar är? suck...ganska många när man tittar i backspegeln...

Jag väntar nu på besked från kammarrätten om jag får tillbaks min sjukpenning medans jag är sjuk? Så Ulf Kristersson kommer ni ersätta de som bevisligen varit sjuka men ändå utförsäkrats? Hur gör ni med de efterlevande till de personer som tagit sina liv för att orken mot vansinnet tog slut!?

 

Hur kan Försäkringskassan neka någon som nyss gått igenom en transplantation pengar, så att man i stället tvingas gå direkt från sjukhuset till arbetsförmedlingen?

 

Marie Bengtsson

– Om den sjukdom man har riskerar att förvärras om man lämnar sjukförsäkringen, och går över till arbetsmarknadspolitiken, eller om det skulle vara farligt för patienten, så är det ett uttryckligt skäl för att inte bli tvingad att lämna sjukförsäkringen. Då finns det en uttalad möjlighet att fortsätta få sjukersättning. Det finns ett mycket tydligt sådant regelverk. I de lägena, om någon fattar ett felaktigt beslut, så ska det överklagas, säger Ulf Kristersson.

Att Marie Bengtsson blivit ”nollklassad” är ett problem hon delar med många andra, och som måste åtgärdas, enligt socialförsäkringsministern.

 

Varför ska någon som är så sjuk tvingas kämpa för att få ersättning?

 

Hans-Åkes hustru Birgitta Lindberg

– Ofta beskriver inte läkaren sjukdomstillståndet på ett sådant sätt så att det för Försäkringskassan är tydligt att man är arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller skada. I rätt många fall måste man gå tillbaka till läkarna och få förtydligat exakt vad de menar. Så det kan ta ganska lång tid, säger Ulf Kristersson.

– Vi kommer med konkreta förslag nu under våren, säger Kristersson.

 

Hur kan Försäkringskassan, utan att ens träffa mig som är sjuk, köra över två specialister och ytterligare en läkare som alla säger att jag inte kan jobba mer än 50 procent?

 

Elisabeth Karlsson

– Regelverket är så att det är läkaren som skriver sjukintyg och beskriver vilka hinder patienten har. Sedan är det Försäkringskassan som fattar beslut om det finns en arbetsoförmåga. Därför är det extremt viktigt att sjukintygen är så fullständiga som möjligt, säger Ulf Kristersson.

– Försäkringskassan fattar 19 miljoner beslut varje år och ungefär 17 000 av dem ändras formellt i domstolsprövning, så det händer många gånger att Försäkringskassan gjort fel.

 

Jag har knappt mat på bordet, är det meningen att sjuka människor ska behöva bo på gatan?

 

Mattias Pettersson

– Det finns problem i övergångarna där människor upplever att de hamnar mellan stolarna och det tittar vi på, säger Ulf Kristersson.

– Det vållar inte minst en ekonomisk oro. Socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken har olika ersättningssystem, så ganska många får en lägre ersättning när de går in i arbetsmarknadspolitiken. Det tittar vi på just nu. Vi kommer med förslag till justeringar under våren.

Helgen gått och ny vecka tittar fram!

Idag var första dagen med ny medicin mot depressionen, synd att det inte finns en medicin mot social orättvisa man kan få.  Jag har skrivit ihop en överklagan till förvaltningsrätten och nu väntar jag in läkarintyg vilken dag som helst, dessa blir bilagor till mitt överklagande. Får se hur det går?!

Inget nytt har hänt mer än att mitt ekonomiska bistånd minskat med 130kr per månad. Nu har jag exakt 1.345kr att leva på efter mina fasta utgifter. Det ska täcka upp lite av varje men självklart räcker det inte på långa vägar. Nu har stadsdelsförvaltningen kommit på att jag borde byta min lägenhet till en mindre,  hur det nu är möjligt? jag bor i en etta och när jag bad dom utveckla hur dom tänkt fick jag svaret att jag måste minska på mina utgifter.  Vad menar dom då tror ni?  Jag läser nyheter om egypten och tänker...vore på sin plats... 

Imorgon ska jag på läkarundersökning för diverse och jag ska bifoga vad dom kommer fram till med min överklagan. Mina värden är inte som dom borde och läkaren tyckte jag såg "förskräcklig" ut. Han ringde upp försäkringskassan utan resultat. Så vad gör man gott folk? svar mottages mycket tacksamt.